Hausärztemangel, integrierte Systeme

Wie ist die Grundversorgung in den USA organisiert?

BERN – In den USA erfolgt die medizinische Grundversorgung mehrheitlich in kleinen, unabhängigen Arztpraxen, denen es immer mehr an Nachwuchs fehlt. Wegen schlechter Bezahlung und stressigen Arbeitsbedingungen wählen nur 7% der Medizinstudenten eine Karriere in der Grundversorgung. Es gibt daneben aber auch wenige, sehr grosse Systeme mit integrierter Versorgung.

Schliessen sich integrierte Versorgung und herkömmliche Grundversorgung (primary care) aus? Dieser Frage ging Professor Dr. Thomas S. Bodenheimer, MD, Professor of Family and Community Medicine, University of California, San Francisco, anlässlich des 6. Schweizerischen Kongresses für Gesundheitsökonomie und Gesundheitswissenschaften nach. Das Thema des Kongresses lautete „Integrierte Versorgung im Spannungsfeld zwischen Qualität und Ökonomie“. Die ambulante Versorgungslandschaft in den USA beschrieb der Referent wie folgt:

Es gibt kleine und mittlere private Arztpraxen für die Grundversorgung (primary care practices) und Praxen mit Spezialisten (specialty care practices). Daneben finden sich kommunale Gesundheitszentren (community health centers) für die ambulante Versorgung armer Patienten mit geringem Verdienst. Weiter gibt es auch eine ambulante Versorgung in Spitälern (hospital out-patient departments), gekennzeichnet durch Multidisziplinarität und mit Lehrauftrag. Daneben existieren integrierte Versorgungssysteme (integrated care systems) mit Gruppenpraxen, welche verschiedene Spezialisten, Röntgen, Labor, Medikamente und diverse Zusatzleistungen umfassen. Diese integrierten Systeme können auch Spitäler, Pflegeheime und/oder eine Krankenversicherung mit einschliessen.

Kleinpraxen dominieren

Kleine Praxen sind in den USA die Regel. Etwa Dreiviertel aller ambulanten Arztbesuche erfolgt in kleinen, unabhängigen Praxen mit fünf oder weniger Ärzten. „Die Grundversorgung steckt aber in der Krise“, so der Referent. 28% der älteren Menschen ohne einen Grundversorgerarzt hatten im Jahr 2008 Schwierigkeiten einen solchen zu finden – eine Zunahme von 17% gegenüber dem Jahr 2006. In Massachusetts stieg die durchschnittliche Wartezeit für einen Termin mit einem in der Grundversorgung tätigen Internisten von 33 Tagen im Jahr 2006 auf 50 Tage im Jahr 2008. Nur 28% der Grundversorger führten 2006 eine elektronische Krankengeschichte. Im Vergleich dazu waren es in Holland 98%, in Neuseeland 92%, in Grossbritannien 89%, Australien 79% und Deutschland 42%.

Die Situation verschärfe sich zusehends, weil nur 7% der Medizinstudenten in die Grundversorgung gehen. Dafür gebe es mehrere Gründe: Medizinstudenten haben hohe Schulden wegen der Studienkosten, kennen die unterschiedlichen Verdienstmöglichkeiten zwischen Grundversorgern und Spezialisten, erleben die Grundversorger als gestresst und unglücklich.

Integrierte Systeme

Diese Systeme weisen verschiedene Grade der Integration auf. Es gibt vertikale Systeme, bei denen die gesamte Versorgung in der Hand einer Gesellschaft oder mehrerer vernetzter Einheiten liegt. Es gibt aber auch virtuelle Integrationssysteme, bei denen unabhängige Praxen über Verträge an ein System unabhängiger Praxen gebunden sind.

Welche Versorgung ist besser?

Wie schneiden Kleinpraxen im Vergleich zu Gruppenpraxen oder integrierten Versorgungssystemen ab? In einer nationalen Umfrage gaben 30% an, dass es bei Erkrankung schwierig ist, innerhalb eines Tages einen Termin beim Arzt zu bekommen ohne in den Notfall zu gehen. 60% fanden dies in der Nacht, am Wochenende oder während der Ferien schwierig. In integrierten Systemen war dieses Problem viel weniger vorhanden.

Diverse Untersuchungen zeigen, dass multidisziplinäre Gruppen eine höhere Qualität in der Prävention und Betreuung chronisch Kranker erbringen als kleinere, weniger integrierte Praxisformen.

Andere Untersuchungen ergeben aber auch, dass mehr Patienten in kleinen Praxen als in integrierten Systemen die Versorgung als exzellent betrachten.

„Ein Teil der US-Debatte zum Gesundheitswesen dreht sich um die Frage, welcher der beste Organisationstyp für die Gesundheitsversorgung ist“, führte Prof. Bodenheimer aus. Aus seiner Sicht schneiden – gestützt auf diverse Studien – grössere, integrierte Praxen im Vergleich zu kleinen nicht-integrierten bezüglich Zugang, Koordination, Qualität, Kosten und Computerisierung besser ab. Was die Patienten-Satisfaktion angeht, sind in der Vergangenheit kleinere Praxen besser gewesen, zurzeit schneiden sie diesbezüglich aber gleich ab wie grosse integrierte Systeme.

„Gesundheitssysteme, die auf einer starken Grundversorgung basieren, sind mit einer besseren Qualität und tieferen Kosten assoziiert“, so der Referent. Seine Antwort auf die Eingangsfrage lautete dementsprechend: „Integrierte Versorgungssysteme müssen ein starkes Fundament in der Grundversorgung haben. Es gibt also keine Kontradiktion zwischen integrierter Versorgung und Grundversorgung.“