Roundtable zum Multiplen Myelom

„Was ist die beste Therapie?“

Zürich – Obschon das Multiple Myelom immer noch als unheilbar gilt, sind in den letzten Jahren eine grosse Anzahl neuer Medikamente wie Thalidomid, Bortezomib und Lenalidomid in dieser Indikation zum Einsatz gekommen. Die neue Bandbreite der Behandlungsmöglichkeiten trägt zu einer signifikanten Verbesserung der Prognose bei. Sie erhöht jedoch auch die Schwierigkeit, die optimale Therapieform für den einzelnen Patienten zu bestimmen.

Vertreter der Schweizer Myelomzentren haben die gängigen Therapieformen diskutiert und Leitlinien für den Einsatz der neuen Substanzen in der klinischen Praxis erarbeitet. Die Ergebnisse dieser Analyse wurden im Swiss Medical Weekly online publiziert und stehen in voller Länge unter www.smw.ch/dfe/set_aop.html zur Verfügung. Zwei der Autoren, Professor Dr. Christoph Renner, Zürich, und Dr. Christian Taverna, Münsterlingen, haben sich mit Medical Tribune Onkologie/Hämatologie zu einem Roundtable-Gespräch getroffen, um die wichtigsten Punkte der Publikation zu diskutieren.

Dr. Taverna: Die Datenlage zur Behandlung des Multiplen Myeloms hat in den letzten Jahren sehr stark zugenommen. Wir wollten Empfehlungen für die in der Praxis arbeitenden Onkologen und Hämatologen entwickeln und ihnen Leitlinien zur Gewichtung der neuen Daten geben. Es handelt sich hierbei um die Meinung von Schweizer Myelomexperten, die sich für die Schweiz auf ein gemeinsames Vorgehen geeinigt haben.

Dr. Taverna: Es kommt häufig vor, dass Patienten wegen der ersten Symptome den Hausarzt aufsuchen. Da häufig der Knochen befallen ist, können diese ersten Symptome Knochen- oder Rückenschmerzen sein. Es ist eine grosse Herausforderung für den Grundversorger herauszufinden, ob Rückenschmerzen im Rahmen von Abnützungserscheinungen auftreten oder ob eine ernste maligne Grunderkrankung vorliegt. Wenn neben Rückenschmerzen noch ein zweites Symptom, beispielsweise eine ausgeprägte Müdigkeit vorliegt und die Rückenschmerzen nicht innerhalb relativ kurzer Zeit auf eine übliche Therapie ansprechen, gilt es, die Differenzialdiagnose zu erweitern und auch diese – im Vergleich zu Rückenschmerzen – seltene Krankheit in Betracht zu ziehen. Oftmals bringt erst eine weitere Abklärung mit ausgedehnten Laboruntersuchungen, Serum-Eiweiss-Elektrophorese, Immunfixation, quantitative Immunglobuline, Blutbild, Kreatinin und Calcium, Klarheit. Zudem sind eine 24-Stunden Urin-Untersuchung und vor allem eine Knochenmarksabklärung notwendig.

Prof. Renner: Bisher ist eine Transplantation bei Patienten ohne Organfehlfunktionen und unter 65 Jahren vorgesehen. Mit der Verfügbarkeit der sehr wirksamen neuen Medikamente stellt sich jedoch zunehmend die Frage, ob die intensive Chemotherapie im Rahmen der Transplantation noch notwendig ist oder ob die neuen Medikamente nicht gut genug sind und auch bei jüngeren Patienten eine Transplantation überflüssig machen. Bisher empfehlen wir dieser Patientengruppe aber immer noch die Transplantation.

Prof. Renner: Die Transplantation selbst wird in spezialisierten Zentren durchgeführt. Die Patienten werden zur Abklärung von auffälligen Befunden jedoch häufig vom Hausarzt an einen Onkologen in Spital oder Praxis überwiesen. Diese Kollegen vor Ort anzusprechen, ist uns ein grosses Anliegen. Gerade bei jungen transplantationsfähigen Patienten ist es sinnvoll, frühzeitig mit den Transplantationszentren Kontakt aufzunehmen, um optimale Therapiestrategien zu diskutieren. Dies gewährleistet eine Behandlung des Patienten in einer Art, welche die nachfolgende Behandlungskette garantiert. Der Patient selbst kann fast immer bei seinem lokalen Onkologen behandelt werden und sollte während der Induktionstherapie beim Zentrum vorgestellt werden.

Dr. Taverna: Als Induktionstherapie haben wir die Kombination von Bortezomib mit Dexamethason oder Thalidomid mit Dexamethason empfohlen. Diese Kombinationen sind so in der Schweiz jedoch nicht kassenpflichtig. Bei Behandlung nach einem dieser Schemata bedarf es also einer Kostengutsprache durch die Krankenkasse. Die zweite von uns erwähnte Induktionstherapie mit Thalidomid ist in der Schweiz problemlos erhältlich, aber kein zugelassenes Medikament. Zusätzlich gibt es weitere Optionen, Dreierkombinationen wie Bortezomib, Thalidomid und Dexamethason, die gute Resultate erzielen. Die Induktionstherapie erfolgt über drei bis vier Zyklen, dann wird die Stammzelltransplantation durchgeführt.

Dr. Taverna: Die nicht transplantationsfähigen Patienten werden während der gesamten Therapie von ihrem behandelnden Arzt betreut und nicht in jedem Fall in ein Zentrum überwiesen. Für diese Patienten ist die Kombinationstherapie mit Thalidomid, Melphalan und Prednison gut dokumentiert. Da diese Kombination rein per oral verabreicht wird, ist sie geeigneter für Patienten, die zu den Zentren oder ihrem Onkologen/Hämatologen einen langen Anfahrtsweg haben. Zu beachten ist, dass bei der Thalidomid-haltigen Kombination das Risiko für thromboembolische Komplikationen erhöht ist. In diesem Falle braucht es eine entsprechende Prophylaxe. Ein ebenso gut dokumentiertes und zugelassenes Schema für ältere Patienten ist die Kombination Bortezomib, Melphalan und Prednison. Dieses basiert auf der grossen VISTA-Studie, die ausgezeichnete Resultate gezeigt hat. Sie ist jedoch mit einer intravenösen Injektion zweimal pro Woche verbunden.

Prof. Renner: Ja, der Überlebensvorteil wurde gezeigt und erfreulicherweise in der Aktualisierung der VISTA-Studie bestätigt, die Schere geht sogar weiter auseinander. Die VISTA-Studie und damit Bortezomib zeigt sehr gute Studienergebnisse und ist mit Sicherheit ein sehr stark zu favorisierender Standard für die nicht transplantationsfähigen Patienten. Dies ist aber nicht die einzige Therapiemöglichkeit. Bei Patienten mit vorbestehender starker Polyneuropathie beispielsweise, ist man mit dem Einsatz dieser Substanz eher zurückhaltend, da unter Bortezomib Polyneuropathien beobachtet wurden. Grundsätzlich stimmt die Aussage aber: Aufgrund der VISTA-Studie würde man Bortezomib frühzeitig einsetzen und es muss immer als Therapie der ersten Wahl für dieses Kollektiv diskutiert werden.

Dr. Taverna: Jeder Onkologe/Hämatologe kann in der Schweiz Thalidomid erhalten. Die Erhältlichkeit ist also gut und die Kostengutsprache in der Regel kein Problem. Auch bei Bortezomib braucht es eine Kostengutsprache, trotz Zulassung. Dies ist jedoch nur eine Formsache.

Dr. Taverna: Die Rezidiv-Situation ist schwieriger. Die Behandlung des Rezidivs ist allgemein stark von der initialen Behandlung abhängig. Gut untersucht ist auch hier die Therapie mit Bortezomib. In einer Phase-III-Studie konnte zudem gezeigt werden, dass die Kombination von Bortezomib mit pegyliertem liposomalen Doxorubicin signifikant bessere Resultate erzielt als die Bortezomib-Monotherapie. Gerade für die wiederholte Therapie gibt es für Bortezomib gute Daten, wenn also das Ansprechen auf eine initiale Bortezomib-Therapie gut war und das Intervall von Therapieabschluss bis Rezidiv eine gewisse Zeitspanne erreicht hat. Bei mangelndem Erfolg der initialen Therapie, sollte aber unbedingt auf eine andere Substanz gewechselt werden. Lenalidomid in Kombination mit Dexamethason ist für die Rezidiv-Behandlung auch gut dokumentiert.

Prof. Renner: Für uns ist bei niereninsuffizienten Patienten, wenn sonst keine weiteren Kontraindikationen vorliegen, der Einsatz von Bortezomib Therapie der Wahl, da es für Bortezomib die besten Daten bei Niereninsuffizienz gibt. In diesem Fall ist zudem keine Dosisreduktion notwendig. Es gibt inzwischen auch Erfahrungen mit Lenalidomid. In den meisten Studien zeigen Bortezomib und Lenalidomid sowohl bei zytogenetisch günstigen als auch ungünstigen Konstellationen eine bessere Wirksamkeit als die alten Substanzen. Ich würde innerhalb der neuen Substanzen jedoch keine Gewichtung vornehmen. Bei Hyperkalzämie gibt es ein gewisses Kombinationstherapie- Regime, das man einsetzen sollte. Hierzu gehört nicht nur der Einsatz der Anti-Myelomtherapie sondern auch, dass man den Patienten entsprechend überwacht, dass man versucht, die Nierenfunktion zu verbessern oder zu erhalten und sich zu einem gewissen Zeitpunkt auch über einen Kortison- oder Bisphosphonat-Einsatz respektive über eine Hämodialyse unterhält. Ich sehe hier in der Therapie jedoch kein Favorisieren der einen oder anderen neuen Substanzen.

Dr. Taverna: Unsere Publikation gibt einen Überblick, was wir mit den neuen Substanzen bewirken können, und zeigt, welche speziellen Situationen es zu berücksichtigen gilt. In der Therapie des Multiplen Myeloms hat sich in den letzten Jahren sehr viel bewegt. Wenn man das ganze Spektrum der Hämatologie und Onkologie behandeln will, ist es schwierig, dabei den Überblick zu behalten. Die Publikation soll angesichts der zahlreichen Daten eine Orientierungshilfe sein. Prof. Renner: Wir wollen im Rahmen der Publikation keine Therapievorschriften machen, sondern wollen gerade auch Kollegen mit einem kleineren Patientenkollektiv einen Leitfaden an die Hand geben. Wenn man sich die Publikatione von Studiengruppen anschaut, gehen diese noch viel weiter: mehr Medikamente, längere und intensivere Therapien. Wir hingegen wollten einen Minimalkonsens darüber verfassen, was unserer Meinung nach in der Schweiz die Eckpfeiler einer medikamentösen Therapie oder auch des Therapieablaufs sein sollten.