Schwere Panzytopenie unter Methotrexat

Auch low-dose-Therapie birgt Risiko

BASEL – Unter niedrig dosierter Methotrexat-Therapie kann es – wenn auch relativ selten – zu einer schweren Panzytopenie mit hoher Letalität kommen. An der 77. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin beschrieben Autoren aus Biel und Bern den Verlauf anhand einer Kasuistik.

Die 72-jährige Patientin mit bekannter Rheumatoider Arthritis wird wegen Malaise und schmerzhaften Aphthen hospitalisiert. Seit fünf Monaten erhält sie Methotrexat (MTX) 15 mg/Woche s.c. Folgende Laborwerte wurden gemessen: Hb=74 g/l, Leukozyten= 3,79 G/l, Thrombozyten=102 G/l, MCV=103 fl, MCH=36,2 pg, MCHC= 350 g/l, Retikulozyten=0,7 %, Ferritin=451 µg/l, Folat=11,2 nmol/l (normal 10,4 bis 42,4 nmol/l), Vitamin B12=29  pmol/l (normal 145 bis 637 pmol/l).

Bei tiefnormalem Folatspiegel und schwerem Vitamin B12-Mangel wurde eine Substitutionstherapie begonnen, worunter es sehr schnell zu einer Normalisierung des Blutbilds kam. Bereits am dritten Tag nach Beginn der Substitution bewegten sich die Leukozytenwerte wieder im Normbereich, am fünften Tag auch die Thrombozyten und am zwölften Tag der Hb-Wert. Am 19. Tag konnte die Patientin in gutem Allgemeinzustand unter Fortsetzung der Substitution nach Hause entlassen werden.

Schwere Panzytopenien unter niedrig dosierter Methotrexat-Therapie (<25 mg/Woche) sind vor allem bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis und Niereninsuffizienz beschrieben. In ca. 20 % der Fälle nehmen diese einen tödlichen Ausgang, so die Autoren auf ihrem Poster. Sie empfehlen, vor Therapiebeginn mit MTX bei Risikopatienten (Niereninsuffizienz, Malnutrition, hohes Alter) den Erythrozyten-Folsäure- und Vitamin B12-Spiegel zu bestimmen und während der Behandlung das Blutbild zu kontrollieren. Treten eine Zytopenie und/oder Makrozytose auf, sollten Folat und Vitamin B12 bestimmt und ggf. substituiert werden. Zur Reduktion der MTX-Toxizität schlagen sie eine Komedikation mit Acidum folicum in einer Dosierung von 10 bis 15 mg/Woche vor. 

Burgmann K et al., SGIM 2010, P100