«Wilde Zeiten»
DRG – Was sie bringen und wovor man sich fürchtet
ZÜRICH – Welche Konsequenzen die für 2012 geplante neue Abgeltungsform für Spitalleistungen mit Fallkostenpauschalen (DRG, Diagnose Related Groups) nach sich ziehen, wird unterschiedlich beurteilt. DRG schüren Hoffnungen, aber auch Ängste. Sind diese gerechtfertigt?
«Mit der Einführung von Swiss- DRG wechselt man auf eine neue Finanzierung von Leistungen im Spitalbereich», so Dr. Simon Hölzer, Geschäftsführer der SwissDRG AG anlässlich der Tagung Wilde Zeiten der PR Schwegler AG in Zürich. Warum hat der Gesetzgeber den Wechsel zu DRG verordnet?
Transparenz als Ziel
«Ziel ist es, mehr Transparenz zu schaffen: Welches Spital erbringt welche Leistung zu welchem Preis und in welchen Mengen? Mit den 26 kantonalen heterogenen Systemen ist es heute unmöglich, dazu eine Antwort zu erhalten», meint Dr. Hölzer. Die Kantone werden verpflichtet, ab 2012 das DRG-System einzuführen. Die neuen Tarife müssen sich an der Qualität orientieren und auch effizient und günstig sein. Die Transparenz wird steigen, und die Kostenentwicklung wird sich in Bezug zu den Leistungen objektivieren lassen. Heute werden dafür CHF 21 Milliarden ausgegeben. Ziel ist es, diesen Betrag mit SwissDRG besser, das heisst leistungsgerechter zu verteilen.
DRG bringen einen neuen Verteilmechanismus. Verteilt wird auf der Grundlage des medizinischen und ökonomischen Schweregrades der geleisteten Behandlungen. Mit den Fallkostenpauschalen wird ein neuer Leistungsanreiz geschaffen: Wer mehr und aufwändigere Fälle behandelt, erhält eine höhere Vergütung. Der Verteilmechanismus ist jedoch unabhängig von der Grösse des «zu verteilenden Kuchens». Die Grösse ist nämlich gesundheitspolitisch festgelegt und u.a. Teil der Verhandlungen zwischen den Tarifpartnern. Bei den Fallpauschalen handelt es sich nicht um Frankenbeträge, sondern um relative Preise. Netzwerkspitäler liefern Daten zu den Fallkosten.
DRG-Pauschale als Mischkalulation
Die integrale Pauschale versteht sich als Aufwandsmittelwert von Patientengruppen. Zu vergleichen ist dies mit dem Coiffeur. Der Haarschnitt entspricht der DRG-Leistung und kostet 40,– CHF. Je nach der Länge der Haare des Kunden ist der Aufwand aber unterschiedlich. Die DRG-Pauschale rechnet sich über die Summe der Patientengruppe: Mal fährt man besser, mal legt man drauf. In der stationären Grundversorgung bilden 150 DRG etwa 75 % aller Fälle ab. Grundsätzlich wird alles, was im Spitalbetrieb zur Erbringung der Leistung notwendig ist (Wertschöpfung des Spitals) in die integrale Pauschale eingespeist, so auch die Innovationsfinanzierung, die Investitionsfinanzierung, die Anreize zur Patientensteuerung und die Qualitätsmessung. Auf Zusatzentgelte wird weitgehend verzichtet. «Die Stossrichtung ist klar: wir werden sehen, wohin das Geld fliesst und ob es leistungsgerechter ausgegeben wird. Am Ende werden die Prämien bestenfalls stabil bleiben. Wenn uns in fünf Jahren der Spitalbereich 25 Milliarden kostet, sollten wir feststellen können, ob dies gerechtfertigt ist und ob Mehrleistungen erbracht wurden».
Sind Spitäler zum Abschuss freigegeben?
Diese Frage stellte Urs Martin, Leiter Public Affairs, Hirslanden Zürich. «DRG werden die Entwicklung einer ‹Industrialisierung› des Gesundheitswesens beschleunigen», zeigt sich Martin überzeugt. Vergleichbar mit der Entwicklung in anderen Dienstleistungsbranchen werden Wettbewerbsdruck, erhöhte Qualitätsanforderungen und die Komplexität im Gesundheitswesen Veränderungsprozesse verursachen, die Arbeitsteilung und Vernetzung mit sich bringen. Dies wird sich auf die Leistungserbringer auswirken und mit einer zunehmenden Prozessorientierung einhergehen. Sonst droht die Gefahr von Wiedereinweisungen, aber auch von einer Reduktion medizinischer Leistungen, die Rationierung. «Die Transparenz und die Vergleichbarkeit werden zunehmen, was Wettbewerbsdruck auslöst», betont der Referent.
DRG bieten aber auch Chancen: Heute fehlen im Gesundheitswesen zwei wesentliche Bedingungen für einen funktionierenden Wettbewerb: der Preis für die Leistung und Klarheit über die Qualität. Dies werde sich ab 2012 schrittweise ändern. Martin sieht aber auch Gefahren: DRG werden einen erhöhten Druck zu qualitativ und ökonomisch kritischen Grössen ausüben, was Fallzahlen, Fallschwere und effiziente Abläufe betrifft.
«Hirslanden begrüsst die Einführung von DRG, aber diese kommen im Hinblick auf die Spitalplanung spät, da die Messung der Wirschaftlichkeit neben der Qualität eine Vorbedingung für die Erstellung der Spitalliste ist», so seine Aussage. Zudem fordert er, dass in den Pauschalen die effektiven Betriebs- und Investitionskosten enthalten sein müssen, dass keine verdeckten Subventionen an öffentliche Spitäler verteilt werden und dass die Anpassung an medizinische und technologische Innovationen gewährleistet sein müssen. Die Lehren aus Deutschland zeigen, dass es Zusatzentgelte für teure Medikamente und Implantate brauche.
Irrationale und (un-)berechtigte Ängste?
«Viele irrationale Ängste lassen sich im Hinblick auf die DRG-Einführung ausmachen», meint Winfried Powollik, Chefredaktor Hospital Tribune, Basel. «Es werden keine Kosten gespart; die eingesparten Spitalkosten werden in den ambulanten Bereich verlagert; mit DRG verschlechtert sich die medizinische und pflegerische Versorgung; die Arbeitsbedingungen für stationär tätige Ärzte werden sich besonders verschlechtern», so lauten einige der geäusserten Befürchtungen.
Die Erfahrungen aus Deutschland zeigen, dass es zu einer Reduzierung der Spitalzahl, der Bettenzahl, der Liegedauer kommt. Die Patientenzahlen blieben allerdings stabil. Kritisiert wird in Deutschland, dass das Ziel Vergleichbarkeit nicht erreicht wurde und die Kosten gestiegen sind. Die Kodierung im Spital durch Ärzte führt zu Überlastung und Auswanderung der Ärzte. 10 bis
20 % der Rechnungen werden beanstandet. DRG enthalten Anreize für mehr Komplexität (z.B. Zusatzdiagnosen) und die Begleitforschung ist versäumt bzw. zu spät in Auftrag gegeben worden. In der Schweiz äussern auch Patientenvertreter Bedenken, wie «der Patient wird zur Ware», «es kommt zu blutigen Entlassungen», «der Prämienzahler zahlt drauf». Dies weil eine Verlagerung hin zum ambulanten Bereich zu erwarten ist und neu Investitionskosten in den DRG enthalten sein werden, was einen Prämienschub von etwa 2,5 bis 3 % auslösen dürfte. Offen ist bei SwissDRG noch, wie Innovationen berücksichtigt werden sollen. Unklarheit besteht auch bezüglich der medizinischen Ausbildung in den Spitälern. Wer finanziert sie?
Verschiebung in den ambulanten Bereich
Hausärzte fürchten den verstärkten Druck in Richtung ambulante Medizin und fühlen sich unvorbereitet. Die Grundversorger befürchten auch, dass man ihnen in naher Zukunft den Vorwurf der Mengenausweitung machen wird und sie für die Kostenverschiebung vom stationären in den ambulanten Bereich in die Verantwortung nehmen wird.
«Der Paradigmenwechsel bringt mehr Transparenz bei Kosten und Qualität und führt zur Vergleichbarkeit von Spitalleistungen. Zudem wird bei der DRG-Einführung auch die freie Spitalwahl möglich sein», fasst Powollik die Situation zusammen. «Aber die Kritiker haben nicht nur irrationale Ängste. Es besteht durchaus die Gefahr der Unter- und Überversorgung. Die offenen Fragen zu Innovation und Weiterbildung müssen noch geklärt werden. Die Gefahr eines materiellen Reduktionismus ist nicht von der Hand zu weisen. Schliesslich muss eine begleitende Studie initiiert werden. Doch die Fallpauschalen werden kommen.
In Deutschland gab es und gibt es viel Kritik, dennoch möchte keiner auf DRG verzichten». Alexandra Werder
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