Medical Tribune Rheumatologie 3/2010
ZÜRICH, 29. Juli 2010
Rückenprobleme bei älteren Menschen
Konservativ oder operativ behandeln?
Rückenschmerzen sind ein häufiger Grund für einen Arztbesuch und bei älteren Menschen ist die Schmerzursache oft eine Osteoporose oder eine Spinalstenose. Wann werden diese Leiden konservativ angegangen und wann sind sie ein Fall für den Chirurgen? Die Teilnehmer des Symposiums „Medizin in der Manege“ erhielten Entscheidungshilfen von Professor Dr. Paul F. Heini, Bern.
Die Ursachen von Rückenschmerzen zeigen eine klare Altersabhängigkeit. Bei Menschen zwischen 30 und 50 Jahren spielen der unspezifische Rückenschmerz und die Diskushernie die wichtigste Rolle. Mit zunehmendem Alter nehmen Spinalstenosen und Osteoporose die Spitzenplätze ein. Die Gründe für Rückenbeschwerden sind altersabhängig unterschiedlich.
Osteoporotische Wirbelfrakturen
Osteoporosefrakturen an Wirbelkörpern sind in der Mehrzahl stumm oder ihre Symptome verlaufen selbstlimitierend. Doch wenn über 60-jährige Patienten/Patientinnen über akut aufgetretene gürtelförmig ausstrahlende Schmerzen klagen, sollte mit einem konventionellen Röntgenbild in zwei Ebenen nach einer Kompressionsfraktur gesucht werden.
Bei negativem Befund und anhaltenden Beschwerden wird diese Untersuchung nach zehn bis 14 Tagen wiederholt. Oft ist initial noch keine Fraktur oder nur eine leichtgradige Kompression des Wirbels zu erkennen und erst der Verlauf zeigt ein weiteres Zusammensintern. Diese Patienten sollten dem Wirbelsäulenchirurgen vorgestellt werden, denn mit einer Zementaugmentation kann auf einfache Weise ein Wirbelkollaps verhindert werden.
Bei Osteoporosepatienten mit subakuten Rückenschmerzen ist die Abklärungsmethode der Wahl ein MRI, vorzugsweise mit einer STIR-Sequenz, die eine „aktive“ Fraktur aufzeigen kann. In 80 % dieser Fälle verspricht die Zementaugmentation eine Schmerzverbesserung.
Spinalstenose mit Myelogramm abklären
Eine Spinalstenose ist meistens die Folge eines Wirbelgleitens. Die Framingham-Studie hat gezeigt, dass im Durchschnittsalter von 54 Jahren 1 % der Männer und 1,5 % der Frauen an einer degenerativen Spondylolisthese leiden. 25 Jahre später sind bereits 11 % der Männer und 25 % der Frauen davon betroffen.
Patienten mit einer Spinalstenose klagen über eine Claudicatio intermittens, über Ischialgien, Taubheit, Parästhesien oder unspezifische Schmerzen in den Beinen.
Das Ausmass der Einengung des Spinalkanals lässt sich am besten mit einem Myelogramm abklären. Eine MR-Untersuchung hilft weniger, weil die fixierten Schnittebenen die Verkrümmung der Wirbelsäule nicht berücksichtigen.
Konservative und operative Optionen
Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten einer Spinalstenose sind vielfältig:
- Aktivitäten reduzieren,
- Physiotherapie (Entlordosierung),
- Analgetika, NSAR,
- Opiate (in Ausnahmefällen),
- (Calcitonin),
- Orthese,
- epidurale Steroidinjektion.
Bei der operativen Behandlung einer Spinalstenose genügt eine einfache Dekompression nur in seltenen Fällen. Meistens müssen mit einem aufwändigen Eingriff die Deformität korrigiert und mehrere Segmente versteift werden. Die postoperative Prognose ist gut, doch bei älteren Patienten findet sich nicht selten eine Poly-
neuropathie, die chirurgisch nicht zu beeinflussen ist.
Die Indikation zur chirurgischen Behandlung hängt vom Ausmass der Beschwerden und den Ansprüchen des Patienten ab. Wer noch Gartenarbeiten verrichten oder Skifahren kann, sollte zuwarten. Eine Operation reduziert die Beschwerden, kann aber die Belastbarkeit nicht steigern.
Thü
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