Kardiovaskulärer Schutz für den Typ-2-Diabetiker

Geringeres Hypoglykämie-Risiko

Zwischen der Qualität der Diabeteseinstellung, gemessen am HbA1c und der Entstehung von Spätkomplikationen besteht eine eindeutige Beziehung. Das hat schon die UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) gezeigt. Bereits eine geringfügige Senkung des HbA1c vermindert das Risiko von diabetesbedingten Komplikationen wie Neuropathien oder vaskuläre Erkrankungen um 21 Prozent.

Prof. Dr. Jacques Philippe

Dennoch erreicht nur knapp die Hälfte der Typ-2-Diabetiker den geforderten HbA1c-Wert von 6,5%. Dabei ist das Ziel gar nicht utopisch: Mit einmal täglich Insulin glargin zusätzlich zu oralen Antidiabetika können die meisten Patienten einen HbA1c unter 7% erzielen. Der entscheidende Vorteil dieses lang wirkenden Basal-Analogons besteht darin, dass dieses Therapieziel mit deutlich weniger nächtlichen Hypoglykämien erreicht werden kann.

Blutdruck- LDL- oder Blutzuckersenkung – was bewahrt den Typ-2-Diabetiker am besten vor kardiovaskulären Spätschäden? Die Antwort gibt Professor Dr. Jacques Philippe aus Genf anhand neuer Studiendaten: Wichtig ist, dass die intensive Glukosekontrolle früh einsetzt, auch wenn sich ihr Nutzen erst Jahre später zeigt. Zwar haben Blutdruck- und LDL-Senkung kurzfristig den ausgeprägteren Effekt auf die Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse. Doch langfristig reduziert eine intensive Glukosekontrolle das kardiovaskuläre Risiko signifikant. So zeigt die 25-Jahre-Nachbeobachtung der UKPDS-Studie¹ für Typ-2-Diabetiker, dass diese Patienten von einer intensiven, normnahen Blutzucker-Einstellung profitieren, auch wenn sich dieser Vorteil erst nach Jahrzehnten zeigt.

Prof. Philippe bevorzugt einen multifaktoriellen Ansatz, wie er in der STENO-Studie² verfolgt wurde. Das bedeutet, dass über eine Blutdrucksenkung, Statin- und ASS-Gabe hinaus die intensive Glukosekontrolle vor allem zu Beginn der Erkrankung auf keinen Fall vernachlässigt werden darf.

Dabei müsse aber die Sicherheit der antidiabetischen Therapie im Auge behalten werden, sprich: das Hypoglykämie-Risiko. Hier bietet sich eine basale Insulintherapie mit einem Depot-Analogon in Kombination mit einem oralen Antidiabetikum an, beispielsweise Metformin.

Therapie frühzeitig intensivieren

Ohne Insulin geht es auf Dauer nicht, ist Professor Dr. Roger Lehmann aus Zürich überzeugt. Für ihn ist es wichtig, bei den Patienten eine vermeidbare glykämische Belastung, weil zu lange zugewartet wurde, zu verhindern. Denn wie Studien zeigen, vergehen derzeit zwei bis drei Jahre, bis nach Überschreiten des HbA1c-Ziels eine zusätzliche Therapie begonnen wird. „Diese Therapie muss frühzeitig intensiviert werden!“ mahnt Prof. Lehmann. Eine intensive Behandlung ist angezeigt bei Patienten mit eher kurzer Diabetesdauer – bis zu zehn Jahren – und wenn noch keine Komplikationen, insbesondere keine koronare Herzkrankheit und eine autonome Neuropathie vorliegen.

An Insulin führt kein Weg vorbei

An Insulin führt kein Weg vorbei, ist auch Professor Dr. Peter Diem aus Bern überzeugt. Deshalb rät er, den Patienten rechtzeitig auf den notwendigen Wechsel vorzubereiten. Nach den Daten der UKPDS-Studie haben Typ-2-Diabetiker bereits bei der Diagnose ihrer Erkrankung rund die Hälfte ihrer Betazellfunktion eingebüsst. Dieser Funktionsverlust setzt sich über die folgenden Jahre linear fort. „Deshalb sollten Sie Ihren Patienten dieses Geschehen erklären, damit sie Bescheid wissen, dass irgendwann Insulin notwendig sein wird“, rät Prof. Diem. Auf diese Weise entstünden bei den Patienten keine Versagens- und Schuldgefühle, und die Widerstände bei Beginn der Insulintherapie liessen sich minimieren.

Doch welche Insulintherapie – prandial, basal oder Mischinsulin – ist nun die einfachste? Die basale Insulintherapie mit einem Depotinsulin zusätzlich zu oralen Antidiabetika erfreut sich zunehmender Beliebtheit, so Prof. Diem. Verwendet man hierbei statt NPH-Insulin ein lang wirkendes Analogon, etwa Insulin glargin, ist das Hypoglykämierisiko geringer bei gleichem HbA1c-Zielwert.

Als Fazit aus den Ausführungen der drei Diabetes-Spezialisten lässt sich festhalten, dass eine intensive Blutzuckerkontrolle wichtig ist, nicht nur um mikroangiopathische Komplikationen zu verhindern, sondern auch, um langfristig das hohe kardiovaskuläre Risiko zu senken. Allerdings darf die gute Blutzuckereinstellung nicht auf Kosten eines erhöhten Hypoglykämierisikos erkauft werden. Deshalb wird in aktuellen Leitlinien die Bedeutung einer frühzeitigen intensiven Glukosekontrolle betont. Der ADA/EASD-Algorhythmus³ für die Therapie des Typ-2-Diabetes empfiehlt bereits für die primäre Kombinationstherapie mit Metformin – neben anderen Alternativen – auch Basalinsulin, da Insulin das potenteste Mittel zur Blutzuckersenkung ist. Wird jedoch anstelle von NPH-Insulin ein modernes Basalanalogon wie Insulin glargin eingesetzt, ist bei gleich guter Blutzuckerkontrolle das Risiko für Hypoglykämien, vor allem nachts, deutlich geringer.

1 Holmann RR et al. N Engl J Med 2008; 359: 1577–1589
2 Pedersen O et al. Metabolism 2003; 52: 19-23
3 Nathan DM et al. Diabetes Care 2009; 32: 193-203