Fallpauschalen

Begleitforschung? Ja bitte, aber richtig!

Am 1. Januar 2012 wird für alle Schweizer Spitäler das Entschädigungssystem SwissDRG eingeführt. Nicht ohne Begleitforschung, fordern FMH, KKA, VEDAG sowie verschiedene Verbände (www.drg-petition.ch). Wie aber soll die Begleitforschung konzipiert sein? Im Kontext des wissenschaftlichen Vereins «Physician Profiling» warnt der Internist und Kardiologe Dr. Michel Romanens vor Bias und einem Confounding der Ursachen für ermittelte Performance-Unterschiede.

Grosse Erwartungen an Effizienzsteigerung und Kostensenkung, aber auch Ängste sind mit SwissDRG verbunden. Um die Auswirkungen auf Qualität und Versorgung zu überwachen, haben die Konferenz der Kantonalen Ärztegesellschaften (KKA) und der Verband deutschschweizerischer Ärztegesellschaften (VEDAG) eine Begleitforschung gefordert. Die FMH hat dazu ein detailliertes Konzept erarbeitet (www.fmh.ch/tarife/swissdrg/position_fmh.html). Nach ihrer Empfehlung soll die Begleitforschung bereits am 1. Januar 2011 beginnen und eine Daueraufgabe sein. Die Abwicklung der Forschungstätigkeit sei durch den Schweizerischen Nationalfonds zu gewährleisten. Als Hauptträgerin bezeichnet sie die SwissDRG AG. Finanziert werden soll die Begleitforschung aus den Betriebskosten der Spitäler, einem Zuschlag pro DRG-Fall sowie aus Budgetmitteln des Bundes für die Evaluation der Wirkungen des KVG. Soweit die gegenwärtigen Vorstellungen.

Das ist zu wenig, warnt der Co- Präsident von Consano Dr. Michel Romanens in einem Memorandum. Das Konzeptpapier der FMH sei zu wenig ausgereift, die Instrumente der Qualitätskontrolle seien zu einseitig auf harte Endpunkte ausgerichtet. «Sie schaffen Anreize zur Vermeidung hoher Risiken aus Angst vor erhöhten Mortalitätsraten», ist Dr. Romanens überzeugt und befürchtet, dass die Resultate des Monitorings für den Abbau der medizinischen Versorgungsqualität und Patientensicherheit missbraucht werden. Auch könne die SwissDRG AG wegen des Interessenkonflikts nicht gleichzeitig Hauptträgerin der Begleitforschung sein. Dr. Romanens fordert deshalb eine breit abgestützte nationale Taskforce «Patientensicherheit und DRG» unter Einbezug von Bund, BAG, Kantonen und FMH, der SAMW, des Zürcher Horton-Zentrums, der Vereine Physician Profiling und Outcome etc. Um Fehlentwicklungen zu verhindern, sei die Finanzierung von Leistungen bis auf weiteres - also ohne Fallpauschalen - im KVG festzuschreiben.

Fragen an Dr. Romanens

Dr. Romanens: Das Konzeptpapier der FMH benennt konkret
a) die Spitalmortalitätsrate für bestimmte stationär durchgeführte Eingriffe,
b) die Rate an übermässiger oder verminderter Anwendung bestimmter stationärer Eingriffe sowie
c) die Rate vermeidbarer iatrogener Ereignisse.
Weiter sollen bestimmte Qualitätsindikatoren in Form von Raten gemessen werden, wobei dort die «Methodik noch entwickelt oder angepasst werden muss.»

Dr. Romanens: Das Confounding bezeichnet Einflussgrössen auf beobachtete Unterschiede, z. B. in Ratenunterschieden zwischen Spitälern betreffend Mortalität. Jede gemessene Variable sollte möglichst unabhängig von der anderen einen realen Erklärungsgehalt für Unterschiede in den Raten liefern. Idealerweise erklären dann die gemessenen Variablen 100 % der Unterschiede. Auf dem aktuellen Stand der Diskussion heisst es, dass Unterschiede in den Mortalitätsraten praktisch vollständig auf mangelnde Qualität der Spitalperformance zurückzuführen seien.

Würde man hingegen eine empirische Studie durchführen, käme man zu ganz anderen Schlüssen:
a) die Performance-Unterschiede wären dann erklärbar durch vorher nicht kalkulierbare Morbiditätsunterschiede bei den Patienten vor der Intervention;
b) als zweiter Confounder würden falsche Zahlen festgestellt und damit eine Verfälschung der ganzen Ratenstatistik;
c) echte Qualitätsunterschiede wären dann schliesslich nicht mehr festzustellen. Die Confounder-Forschung kommt deshalb nicht aus ohne empirische Studien, die Gründe und Tatsachen nachkontrollieren. Eine solche Forschung ist zwar als Fundament enorm wichtig, ist aber zeitaufwendig und liefert deshalb wohl zu wenig brauchbare Resultate in nächster Zeit, es sei denn, dass hierfür in der Schweiz sowohl der politische Wille, die gesetzlichen Rahmenbedingungen als auch Manpower aufgewendet wird. Ohne diese Forschung haben wir nur billige Instrumente zur Hand, die im besten Fall keine brauchbaren, im schlimmsten Fall falsche, für manipulative Zwecke geeignete Aussagen generieren.

Dr. Romanens: Von der Logik her und empirisch belegt ist der «risk avoidance creep», wonach bei problematischen Mortalitätsvergleichen durch Selektionen besserer Risiken die Mortalitätsstatistik einer Institution im Sinne einer Abnahme der Sterbefälle beeinflusst werden kann. Deswegen sind Mortalitätsraten-Vergleiche gefährlich. Denn die Schwerstkranken ziehen häufig am meisten Nutzen aus einem therapeutisch und prognostisch begründeten Hochrisiko-Eingriff und werden dann einfach nicht mehr behandelt bzw. an andere Institutionen weitergewiesen oder versterben auf dem Transport dorthin. Dieser Mechanismus kommt umso mehr zum Tragen, je höher eine Institution durch ungenügende finanzielle Abgeltungen bedrängt wird.

Dr. Romanens: DRG sind Diagnosenaggregate mit ähnlichen Behandlungspreisen. Es ist im Einzelfall unmöglich, von der DRG auf die eigentliche Diagnose zu schliessen. Mit der Einführung von Fallpauschalen werden Anreize zu Schummeleien ( Upcoding mittels Nebendiagnosen und damit Erhöhung des Patient Clinical Complexity Level PCCL) überlebensnotwendig, womit höhere Fallpauschalen abgerechnet werden können. Zudem scheint gemäss Literatur das Upcoding für den Patienten selbst keine Gefahr zu bedeuten. Die Validität der DRG-Gruppenzuteilung ist dadurch jedoch im Vergleich zum Goldstandard – der gesicherten Diagnose – nicht ausreichend garantiert, wenn man bedenkt, dass 100 Spitäler geschlossen werden sollen.

Die Überprüfung der Validität von DRG-Kosten mittels PCG ist ein neues Forschungsfeld. Vorteil der PCG ist der höhere Validitätsgrad, Schummeleien sind, ohne dass der Patient zu Schaden kommt, nicht oder nur sehr beschränkt möglich. So wird kein Arzt einem Nicht-Diabetiker Insulin rezeptieren! Mittels PCG liesse sich der Erklärungsgehalt (oder statistisch der Determinationskoeffizient R2 ) von DRG in Bezug auf die Kostennotwendigkeit als unabhängige Variable überprüfen. Zudem wäre PCG ein wichtiger Indikator für künftige Kosten bei schwer kranken Patienten, die in der Regel auch hohe Kosten verursachen und mit den Fallpauschalen vermehrt Gefahr laufen, aus Kostengründen medizinisch unterversorgt zu werden.

Dr. Romanens: Die DRG wurden erfunden, um den Morbiditätsgrad zwischen Institutionen vergleichbarer zu machen. Wie hoch der Erklärungsgehalt von DRG im Vergleich zu den eigentlichen Diagnosen als Goldstandard ist, bedarf in der Schweiz einer genaueren Überprüfung durch unabhängige Experten. Zurzeit werden ja die wichtigsten Benchmark-Daten von Vereinen erhoben, die mittels Geheimhaltungsverträgen die unabhängige Überprüfung und Gewichtung der Zahlen systematisch verhindern (sic!). Die Annahme, dass über DRG auch noch Kosten gemäss den Prinzipien «Fairness and Equity» abgegolten werden können, ist wissenschaftlich ungenügend belegt. Es erscheint deswegen mehr als angebracht, im Jahr 2012 die DRG ohne Auswirkung auf das Leistungsentgeld für weitere 5 Jahre in Form einer Schattenrechnung durchzuführen und zwischenzeitlich konsensfähige Modellstudien zur DRG- und Begleitforschung zu konzipieren, falls man überhaupt an den vielerseits als unsinnig bezeichneten DRG festhalten will.

Die definitive Einführung der DRG als Abgeltungsmodus für Spitalleistungen ist insgesamt zu wenig ausgereift und deshalb unseriös. Wenn wir zu wenig Zeit haben sollten, die Auswirkungen von DRG in einem öffentlichen und damit für alle nachvollziehbaren Prozess mittels einer breit abgestützten nationalen Taskforce zu validieren, sollten wir diese Zeit einfordern. Faires Benchmarking ist ein äusserst schwieriges Geschäft, eine breite Abstützung und öffentliche Diskussion von Erkenntnissen sind eine Conditio sine qua non. Zudem: Im Vergleich zu den OECD-Daten haben wir in der Schweiz eine niedrige Bettenzahl von 3,4/1000 Einwohner und die Akutbetten sind zu 87 % belegt. Vor diesem Hintergrund ist die etwas zwängerisch daherkommende Forderung nach Schliessung von 100 Spitälern nicht nachvollziehbar. So wie die Fallpauschalen aktuell konzipiert sind, würden sie das aber wohl richten.

Dr. Romanens: Die definitive Einführung der DRG per 2012 muss vermieden werde, auch weil die impliziten Kosten dieser Übung enorm sind und weil beispielsweise in Deutschland aus diesem Grund mehrere Universitätszentren vor dem Ruin stehen. Bereits jetzt laufen allerorts Planspiele und reale, aber medizinisch kaum begründbare Änderungen in Behandlungspfaden, um dem Primat der DRG-Kosten gerecht zu werden. Darunter fallen die vermehrte «Füllung» der Spitalambulatorien, die auch nach DRG mittels Tarmed abgerechnet werden. Damit kann künftig die Kostenneutralität im ambulanten Sektor nicht mehr gewahrt werden.

Die Arbeitsbelastung wird für die Hausärztinnen und Hausärzte zunehmen, die Taxpunktwerte werden fallen. Ferner werden mittelgrosse öffentliche Spitäler dem Preisdruck der DRG nicht standhalten, vorgängig jedoch wegen der Couchepin-Regel (Preiskalkulation mit dem Anschaffungswert für Neuinvestitionen) ihren Marktwert durch teils unnötige Investitionen steigern und dann, wie die Beispiele im Ausland mehrfach belegen, zu Privatkliniken umfunktioniert werden. Damit sind wir einen grossen Schritt weiter auf dem Weg zur Zweitklassenmedizin, indem sich die Wartezeiten für die allgemein versicherten Patienten der Hausärzte verlängern. Unter Betrachtung der dadurch zusätzlich verursachten Gesamtkosten für die Volkswirtschaft eine untragbare Entwicklung, auch für die reiche Schweiz.

Aktiv einmischen statt Fundamentalopposition machen

Die flächendeckende Einführung von sogenannten Diagnosis Related Groups (DRGs) kommen. Wer heute eine Debatte über Sinn und Unsinn dieses Systems fordert, verkennt, dass diese Debatte früher hätte geführt werden müssen. Denn die Revision des eidgenössischen Krankenversicherungsgesetzes ist seit dem 1. Januar 2009 in Kraft.

Trotzdem haben jene warnenden Stimmen etwas für sich, welche an die Rahmenbedingungen erinnern. Denn DRGs sind nicht einfach gut oder schlecht, sondern abhängig davon, in welches System sie eingebettet werden. Wenn beispielsweise zu erwarten ist, dass somatische Akutspitäler vermehrt Leistungen selbst oder durch freipraktizierende Ärzte prä- und poststationär ambulant erbringen (lassen) wollen, reicht die vom Parlament verabschiedeteVerbesserung des Risikoausgleichs unter den Kassen nicht aus. Denn die Berücksichtigung der Spitalaufenthalte nützt den freipraktizierenden Ärzten und den Spitalambulatorien nichts, wenn sie das tun, was gewünscht ist: vermehrt u.a. chronisch Kranke gut eingestellt ambulant zu behandeln. Deshalb braucht es eine morbiditätsorientierte Verbesserung des Risikoausgleichs. Hier muss nachgebessert werden. Wichtig ist zweitens auch die Einführung der Begleitforschung. Nachgelebt werden sollte dabei dem Grundsatz, dass niemand sich abschliessend allein selbst überprüfen kann, wenn es um die Verwendung von Sozialversicherungsprämien und Steuergeldern geht. Es darf nicht angehen, dass die Swiss DRG AG die Erarbeitung ihrer Systemstruktur selbst evaluieren darf. Eine unabhängige Begleitforschung, die schon heute einsetzt, um allfällige Verhaltensveränderungen der Akteure zu erfassen, ist dringend notwendig.

Überreaktionen auf die DRGEinführung sind aber ebenso fehl am Platz. Die Entwicklung der DRG-Struktur ist in erster Linie eine statistisch getriebene Angelegenheit. Daher tun Ärzte gut daran, ihre Leistungen abzubilden und ihre Daten schnell und zuverlässig der Swiss DRG AG zu liefern. Nur was an Daten geliefert wurde, kann danach auch gefunden und in der Tarifstruktur dargestellt werden. Fehl am Platz sind auch Behauptungen bezüglich des Ruins der Universitätskliniken in Deutschland. In den ersten Jahren der DRG-Entwicklung haben sich die Universitätskliniken nämlich weitgehend geweigert, Daten zu liefern. Dadurch wurden ihre Leistungen zu schlecht abgebildet. In der Zwischenzeit kann davon kaum mehr die Rede sein. Im Gegenteil: Heute gehören die Universitätskliniken in der Regel zu den Gewinnern des DRG-Systems in Deutschland. DRGs sollten auch nicht für Dinge haftbar gemacht werden, für die sie nicht verantwortlich sind. Dies gilt es beispielsweise bei der Aussage Romanens zu bedenken, dass die Taxpunktwerte für Hausärzte fallen werden.

Wichtig ist, dass das System laufend angepasst und erneuert wird. Das dürfte die Glaubwürdigkeit des Systems erhöhen und andere Fragen auf das Tapet bringen wie z.B.: Warum haben Spitäler mit ähnlichen Leistungsspektren unterschiedliche Kosten? Auch dafür braucht es übrigens morbiditätsorientierte Daten, weil solche Vergleiche nur unter Berücksichtigung des Gesundheitszustands der Vergleichskollektive Sinn machen. Nicht alle auf den ersten Blick günstigen Spitäler sind danach in der Regel noch kosteneffizient, und nicht alle a priori kostenintensiven danach noch teuer. Der Umkehrschluss ist aber auch nicht zutreffend, weil zu pauschal.

Das sind Diskussionen, die wir brauchen und denen wir uns stellen sollten.